بسمه تعالی
این فرم بایستی دریکی از دفاتراسناد رسمی بطور دقیق وخوانا تنظیم وبه ثبت برسد .
(تعهد نامه )
الف – متعهد
اینجانب : فرزند : به شماره شناسنامه :
صادره از : متولد سال : شماره ملی :
ساکن محل اقامت دائم :
دانشجوی /دانشگاه علامه طباطبائی دوره : روزانه /شبانه
که از تسهیلات صندوق رفاه دانشجویان استفاده نموده ام ویا درمقاطع تحصیلی بعدی خواهم نمود واز مفاد دستورالعمل نحوه پرداخت وبازپرداخت تسهیلات مذکور ونیز نحوه پرداخت کارمزد طبق ضوابط ومقررات صندوق رفاه دانشجویان مذکور کاملا” مطلع می باشم .
ضمن عقد خارج لازم متعهد می شوم پس از اتمام تحصیل وقبل از دیافت هرنوع گواهی تحصیلی ، اوراق اقساط بازپرداخت تسهیلات را دریافت نموده ومطابق تاریخ سر رسید هر قسط ومقررات صندوق رفاه دانشجویان نسبت به بازپرداخت وکارمــزد آن طبق ضــوابط ومقــررات مــذکور اقدام نمایم . همچنین متعهد می شوم درصورت عدم فراغت ( انصراف ، ترک تحصیل یا اخراج ) از تحصیل ونیز درصورت تأخیر بیش از سه بار متوالی در بازپرداخت اقساط ، کلیه بدهی را به صورت یکجا مسترد نمایم . صندوق مذکور می تواند از طریق دفاتر رسمی تنظیم کننده سند نسبت به صدور اجرائیه علیه اینجانب جهت وصول اصل کارمزد طبق ضوابط وهزینه های ناشی از اقدام قانونی را به هر میزانی که راسا” تشخیص وبه دفاتر اعلام نماید ، اقدام کند .
ب – ضامن
آقای / خانم : فرزند : متولد سال : به شماره شناسنامه :
صادره از : شماره ملی : محل تولد :
شاغل در (نام محل کار وشهرستان محل کار) :
به شماره حکم کارگزینی :
دارنده شماره حساب بانکی : دربانک :
شعبه : کد بانک :
به نشانی ( محل کار) : تلفن محل کار:
ساکن ( محل اقامت دائم ) : تلفن منزل :
به اطلاع کامل از تعهداتی که متعهد فوق الذکر این سند بابت دریافت تسهیلات درقبال صندوق رفاه دانشجویان وزارت علوم ، تحقیقات وفناوری دارد ودرایت تعهد نامه ملزم به بازپرداخت آن گردیده ، ضمن عقد خارج لازم (انعقاد یافته شفاهی با صندوق رفاه دانشجویان ) متعهد وملتزم می شود که چنانچه نامبرده خلاف مقررات مذکور عمل کند ، به محض اعلام وتشخیص صندوق رفاه دانشجویان کلیه بدهی متعهد فوق ومطالبات آن صندوق را بدون اعتراض تأدیه نمایم . مسئولیت ضامن ومتعهد دربرابر صندوق رفاه دانشجویان تضامنی است وصندوق مزبور می تواند برای هریک از نامبردگان ویا در آن واحد برای هر دوی آنها تقاضای صدور اجرائیه نماید .وبه هرحال تشخیص واعلام صندوق رفاه دانشجویان به دفترخانه نسبت به میزان بدهی جهت صدور اجرائیه برای متعهد وضامن قاطع ولازم الاجرا بوده وغیر قابل اعتراض است .
امضاء متعهد امضاء ضامن
مدارک لازم جهت ارائه به اداره رفاه دانشجویی دانشگاه :
۱- اصل سند تعهد نامه تنظیمی توسط یکی از دفاتر اسناد رسمی کشور
۲- تصویر حکم استخدامی (کارکنان رسمی پیمانی ) وتصویر حکم بازنشستگی کارکندان بازنشسته
۳- فرم تکمیل شده مشخصات دانش آموختگان
تذکر ۱ : درصورت فوت ضامن ، متعهد ملزم به معرفی ضامن جدید می باشد .
تذکر۲ : خواهشمنداست نشانی محل سکونت دائم خود را درسند تعهد به طور دقیق وخوانا قید فرمائید وهرگونه تغییرنشانی را در اولین فرصت به صندوق رفاه دانشجویا ن ودفاتراسناد رسمی تنظیم کننده سند اعلام نمائید درغیر این صورت کلیه ابلاغات واخطاریه ها به محل تعیین شده درسند تعهد قطعی می باشد.
============================================================================